Définition

Maladie hématologique rare caractérisée par des hémorragies spontanées ou des saignements prolongés dus à un déficit en facteur VIII ou IX.

Résumé

Epidémiologie

La prévalence dans la population générale est estimée à 1/12 000 et chez les garçons, la prévalence à la naissance est estimée à 1/5 000.

Description clinique

L’hémophilie touche principalement les garçons et peut aussi se présenter sous des formes généralement mineures chez les filles porteuses de la mutation. Dans la plupart des cas, les anomalies de la coagulation apparaissent chez les enfants atteints au début de l’apprentissage de la marche. Cependant, les nouveau-nés hémophiles sont exposés à un risque d’hémorragie intra- ou extracrânienne et à d’autres complications hémorragiques. La sévérité des manifestations cliniques dépend de l’importance du déficit en facteurs de coagulation : si l’activité biologique du facteur de coagulation est inférieure à 1 UI/dL, l’hémophilie est sévère et se manifeste par des hémorragies spontanées fréquentes et des saignements anormaux à la suite de blessures mineures ou d’un traumatisme, d’une chirurgie ou d’une extraction dentaire (hémophilie sévère A et B). Si elle est comprise entre 1 et 5 UI/dL, l’hémophilie est modérée avec des saignements anormaux à la suite de blessures mineures ou d’un traumatisme, d’une chirurgie ou d’une extraction dentaire, mais les hémorragies spontanées sont rares (hémophilie A et B modérée). Si elle est comprise entre 5 et 40 UI/dL, l’hémophilie est mineure et se caractérise par des saignements anormaux à la suite de blessures mineures ou d’un traumatisme, d’une chirurgie ou d’une extraction dentaire, et ce, en l’absence d’hémorragie spontanée (hémophilie légère A et B). Chez les patients atteints d’hémophilie sévère, les saignements se produisent le plus souvent dans les articulations (hémarthroses) et les muscles (hématomes), mais peuvent survenir dans toute zone du corps à la suite d’un traumatisme ou d’une blessure. L’hématurie spontanée est un signe fréquent et très caractéristique de la maladie.

Etiologie

La maladie est causée par des mutations du gène F8 (Xq28) codant pour le facteur de coagulation VIII, ou du gène F9 (Xq27) codant pour le facteur de coagulation IX, impliqués respectivement dans l’hémophilie de type A et B.

Méthode(s) diagnostique(s)

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un allongement du temps de coagulation du sang (temps de thromboplastine partielle activée, TCA). Le type et la sévérité de l’hémophilie sont déterminés par des mesures spécifiques de l’activité des facteurs VIII et IX et des niveaux d’antigènes.

Diagnostic(s) différentiel(s)

Le diagnostic différentiel vise à écarter la maladie de Willebrand, le déficit combiné en facteurs V et VIII et d’autres anomalies de la coagulation allongeant le temps de celle-ci.

Diagnostic prénatal

Le diagnostic prénatal effectué sur les villosités choriales ou par amniocentèse est rapide et informatif lorsque la mutation familiale causale est connue. Connaître le statut mutationnel familial du foetus permet de préparer l’accouchement et d’anticiper la prise en charge médicale du nouveau-né.

Conseil génétique

Le mode de transmission est récessif lié à l’X et un conseil génétique est recommandé pour les familles concernées. Lorsqu’une femme est porteuse de la mutation, le risque de transmettre la maladie à la progéniture mâle est de 50 %, tout comme le risque que la progéniture femelle soit porteuse. Globalement, pour chaque grossesse, il existe un risque de 25 % de donner naissance à un garçon hémophile et un risque similaire de donner naissance à une fille hétérozygote.

Prise en charge et traitement

La prise en charge est assurée par des centres multidisciplinaires de soins complets de l’hémophilie. Le traitement de substitution consistant à administrer le facteur VIII (hémophilie A) ou le facteur IX (hémophilie B) faisant défaut est l’approche thérapeutique la plus simple. Des concentrés de facteur VIII et de facteur IX dérivés du plasma et recombinants sont disponibles. Par ailleurs, des traitements sans facteur en cas d’hémophilie A et de nouvelles approches thérapeutiques, dont la thérapie génique, sont en cours de développement. Le traitement peut être administré après une hémorragie ou de manière prophylactique, afin de prévenir les saignements. La complication la plus fréquente est l’apparition d’anticorps dirigés contre le facteur de coagulation administré. Des corrections chirurgicales, notamment orthopédiques, sont possibles dans des centres spécialisés.

Pronostic

En l’absence de traitement, la maladie évolue vers une forme sévère dont l’issue est généralement fatale. Peu ou insuffisamment traités, des hémarthroses et des hématomes récurrents aboutissent à un handicap moteur très invalidant associant raideurs, déformations articulaires et incapacité physique. Cependant, le pronostic est favorable car les approches thérapeutiques actuelles (prophylaxie précoce) permettent de prévenir ces complications. Les hémorragies, les infections par le VIH et le VHC et les maladies hépatiques sont les principales causes de décès.