Accueil Scientific research Referral form – Access to FranceCoag data Referral form – Access to FranceCoag data Please complete this form and we will process your request. Identité du demandeur Nom, prénom * E-mail professionnel * Téléphone * Statut Statut * Intra-dispositif FranceCoag (validant des données patients dans l'EDS FC)Extra-dispositif FranceCoag institutionnelExtra-dispositif FranceCoag privé Demande émanant des Autorités Sanitaires * OuiNon Autre(s) équipe(s) de recherche impliquée(s) OuiNon Précisez * Motivation de la demande Motivation * [cf7mls_step cf7mls_step-1 "Suivant" ""] Origine des données Disponibles dans FranceCoagNécessité de recueil d'informations complémentaires Veuillez préciser * Disponibles dans les dossiers de soinNécessitant l'organisation d'un recueil spécifique Catégories de données Sélectionnez une ou plusieurs catégories * SociodémographiquesCliniquesBiologieGénétiqueThérapeutiquesAutre(s) Si autre(s), précisez Modalité & destinataire Modalité de restitution * Données agrégéesDonnées individuelles Destinataire des données * Le demandeurAutre Précisez * Financement Non, aucun financementOui, obtenuOui, en cours de demande Précisez * Valorisation Pas de valorisation envisagéeDiffusion restreinte (réunion, mémoire, thèse)Communication congrès, colloquePublication scientifiqueAutre Date prévisionnelle * Précisez * Je m'engage à suivre les règles de valorisation (cf. Charte de gouvernance et/ou Convention de partenariat industriel) Non applicableOui Liens d'intérêt NonOui Précisez * Calendrier Date de début du projet * Date de rendu souhaité des résultats * Date de fin du projet * Durée de conservation des données (en années) * [cf7mls_step cf7mls_step-2 "Retour" "Suivant" "Step 2"]Titre du projet * Acronyme (optionnel) Promoteur * Investigateur coordonnateur / principal * Centres investigateurs associés (optionnel) Responsable de traitement * Justification / contexte * Objectifs * Design / plan d'étude * Population * Critères d'évaluation * Traitement / stratégie évalué * Déroulement de l'étude * Durée de la recherche * Nombre de sujets * Analyse statistique des données * Retombées attendues * Variables mobilisées dans FranceCoag * Analyses statistiques souhaitées * [cf7mls_step cf7mls_step-3 "Retour" "Suivant" "Step 3"] Tableaux de sortie des résultats Avez-vous un tableau de sortie à joindre ? * OuiNon Veuillez téléverser votre modèle au format Word ou Excel Notice d'information Avez-vous une notice d'information à joindre ? * OuiNon Compléter l'information ad hoc aux patients concernant la recherche. Veuillez téléverser votre modèle au format Word ou Excel. [cf7mls_step cf7mls_step-4 "Retour" "Step 4"]
