Accueil Professional area Referral form – Access to FranceCoag data Referral form – Access to FranceCoag data Please complete this form and we will process your request. *ces champs sont obligatoires 1.INFORMATION GÉNÉRALE Date de la demande Identité du demandeur Votre nom, prénom Votre e-mail Votre téléphone Statut du demandeur Intra-dispositif FranceCoag (validant des données patients dans l’EDS FC)Extra-dispositif FranceCoag institutionnelExtra-dispositif FranceCoag privé Demande émanant des Autorités Sanitaires : OuiNon Autre(s) équipe(s) de recherche impliquée(s) NonOui Motivation de la demande Origine des données Disponibles dans FranceCoagNécessité de recueil d’informations complémentaires Veuillez préciser : Disponibles dans les dossiers de soinNécessitant l’organisation d’un recueil spécifique Catégories de données SociodémographiquesCliniquesBiologieGénétiqueThérapeutiquesAutre(s) Modalité de restitution Données agrégéesDonnées individuelles Destinataire des données Le demandeurAutre Éléments de financement Non, aucun financementOui, obtenuOui, en cours de demande Éléments de valorisation Pas de valorisation envisagéeDiffusion restreinte (réunion, mémoire, thèse)Communication congrès, colloquePublication scientifiqueAutre Précisez une date Engagement pour valorisation Je m’engage à suivre les règles de valorisation (cf. Charte de gouvernance et/ou Convention de partenariat industriel) Non applicableOui Liens d’intérêt NonOui Calendrier Date de début du projet Date de rendu souhaité des résultats Date de fin du projet Durée de conservation des données (années) 2.SYNOPSIS DETAILLE Titre Acronyme Promoteur Investigateur coordonnateur/principal Centres investigateurs associes Responsable de traitement Justification / contexte Objectifs Design / plan d’étude Population Critères d’évaluation Traitement / stratégie évalué Déroulement de l’étude Durée de la recherche Nombre de sujets Analyse statistique des données Retombées attendues Variables mobilisées dans FranceCoag Analyses statistiques souhaitées Tableaux de sortie des résultats (veuillez téléverser votre modèle au format Word ou Excel) Notice d'information Compléter l’information ad hoc aux patients concernant la recherche. (veuillez téléverser votre modèle au format Word ou Excel) [honeypot honeypot-252]
